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Bayerische Impfkommission | Antrag Antrag Antrag erfolgreich gesendet

1.) Persönliche Daten der anspruchsberechtigten Person

Für Personen im Alter über 60 Jahre, die nun ohnehin zur Impfung anstehen, werden Priorisierungen ab 26.4.2021 nicht mehr vorgenommen, da diese Personen derzeit bzw. in den kommenden Wochen Termine in den Impfzentren bzw. bei ihren Hausärzten erhalten werden.
Ihr Antrag kann daher nicht gesendet werden.

2.) Antragstellerin / Antragsteller

Angaben zur/zum gesetzlichen Verterterin/Vertreter
Angaben zur bevollmächtigten Person

3.) Was wird beantragt

4.) Begründung und Atteste

Fehler

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Antrag an die bayerische Impfkommission zur Impfpriorisierung

Anspruchsberechtigte Person: {{ form.firstName }} {{ form.lastName }}
Geschlecht: {{ getSelectLabel(genders, form.gender) }}
Anschrift: {{ form.street }} {{ form.houseIdentifier }}, {{ form.postalCode }} {{ form.city }}
Geburtsdatum: {{ form.birthdate.day }}. {{ getSelectLabel(birthdateMonths, form.birthdate.month) }} {{ form.birthdate.year }}
Telefonnummer: {{ form.phone }}
E-Mail-Adresse: {{ form.email }} (keine angegeben)
Anstragstellerin / Antragsteller: {{ getSelectLabel(applicants, form.applicant) }}
Verterterin/Vertreter oder bevollmächtigte Person: {{ form.apl_firstName }} {{ form.apl_lastName }}
{{ form.apl_street }} {{ form.apl_houseIdentifier }}, {{ form.apl_postalCode }} {{ form.apl_city }}
E-Mail: {{ form.apl_email }}

Telefon: {{ form.apl_phone }}
Beantragt wird: {{ getSelectLabel(reasons, form.reason) }}
Begründung des Antrags: {{ form.reasonText }}
Grad der Behinderung: {{ form.disabilityLevel }}
Pflegegrad: {{ getSelectLabel(applicants, form.applicant) }}
Dateien:
{{ form.file1.name }} (unterschriebener Antrag)
{{ form.file2.name }} (Nachweis Vollmacht / gesetzliche Betreuung)
{{ form.file3.name }} (Dokument für GDB)
{{ form.file4.name }} (Dokument für Pflegegrad)
{{ form.file5.name }} (Attest 1)
{{ form.file6.name }} (Attest 2)
{{ form.file7.name }} (Attest 3)


Einwilligung in die Datenverarbeitung durch die Bayerische Impfkommission
☑ In die Verarbeitung der von mir im Rahmen dieses Antrags übermittelten personenbezogenen Daten durch die Bayerische Impfkommission und der am LMU Klinikum errichteten Geschäftsstelle zum Zwecke der Bearbeitung meines Antrags willige ich ein. Ausführliche Informationen zur Datenverarbeitung finden Sie unter: www.impfkommission.bayern
Datum: Unterschrift:
___________________________________________ ___________________________________________

Antragstellung
☑ Hiermit beantrage ich die Bearbeitung des Antrags gemäß den Angaben
Ort, Datum: Unterschrift der antragstellenden Person/ggf. gesetzl. Vertreter/in oder Betreuer/in:
___________________________________________ ___________________________________________

Entbindung von der Schweigepflicht
☐ Hiermit entbinde ich, {{ form.firstName }} {{ form.lastName }}, geb. am {{ form.birthdate.day }}. {{ getSelectLabel(birthdateMonths, form.birthdate.month) }} {{ form.birthdate.year }}
die verantwortlichen Ärzte ___________________________________________ von der Schweigepflicht, in dem Umfang wie es zur Stellungnahme hinsichtlich der Behandlung ___________________________________________ (ggf. vom ______________________________ im ___________________________________________ ) erforderlich ist.
Ort, Datum: Unterschrift der antragstellenden Person/ggf. gesetzl. Vertreter/in oder Betreuer/in:
___________________________________________ ___________________________________________

Wir benötigen für die Bearbeitung des Antrags Ihre Unterschrift.
Drucken Sie den Antrag dazu mit Antrag drucken und unterschreiben Sie ihn.
Den Antrag dann (z.B. als Foto) mit Antrag auswählen hochladen.

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Der Antrag wurde erfolgreich gesendet

Die Bearbeitung wird wegen der aktuell hohen Anzahl an Anträgen mind. 14 Tage dauern